秩父別町ゼロカーボン推進事業補助金交付申請書

　(元号)　　年　　月　　日

　　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　秩父別町ゼロカーボン推進事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

補助金交付申請額	□　ZEH住宅の取得
□　北方型住宅ZEROの取得
□　性能向上リフォーム
□　太陽光発電設備の導入
□　定置型蓄電池の導入	千円
千円
千円
千円
千円	補助対象者の別	□　個人
□　事業者	
			事業期間	着手	年　　月　　日	
				完了	年　　月　　日	
	合　計	千円				
対象建物の所在地	秩父別町　　　　　番地	対象建物の用途	□　住宅　　　　□　事務所
□　その他（　　　　　　　）	
併用する補助金等の名称及び金額	□　秩父別町新築住宅取得補助金
□　秩父別町住宅リフォーム補助金
□　
□　
□　	千円
千円
千円
千円
千円	（国・北海道・町・その他）
（国・北海道・町・その他）
（国・北海道・町・その他）
（国・北海道・町・その他）
（国・北海道・町・その他）	
	※　秩父別町の他の補助金を併用していて、当該他の補助金の申請書や添付資料等を流用することに同意する場合は、一部の添付書類を省略することができます。
□　流用することに同意します　→　一部の添付書類を省略できます
□　流用することに同意しません　→　添付書類の省略はできません	
添付書類（共通）	□　別紙１　補助要件、補助金額等確認書
□　別紙２　誓約書
□　（秩父別町民）別紙３　町税納入状況等調査同意書
□　（秩父別町民以外）現に住所を有する市町村が発行する本人及び同居の家族の住民票謄本、住民税の滞納がないことを証する書類
□　工事契約書若しくは売買契約書の写し、領収書の写し
□　明細書等の写し　※経費の内訳がわかるもの
□　工事の図面　※施工内容の詳細がわかるもの
□　申請者が所有者等から委任を受けた者である場合にあっては、所有者等の委任状
□　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	銀行
信金
農協	本店
支店	口座番号		普通
当座	
			口座名義
(カタカナ)		
※必要事項を記入するか、又は☑チェックを入れてください。

別紙１－１　補助要件、補助金額等確認書（新築住宅向け）

	□　ZEH住宅の取得	□　北方型住宅ZEROの取得	
補助の要件	□　ZEHに該当する新築住宅であること。	□　ZEHかつ北方型住宅ZEROに該当する新築住宅であること。
□　『ZEH』補助が交付されていないこと。
□　竣工後２日以上は展示の用に供すること。	
補助金額の算定	50万円/棟	100万円/棟	
添付書類	□　実施前後の状況がわかる写真
□　BELS評価書（ZEHマークの表示があるもの）の写し又はZEH若しくはZEH+であることを証する書類	□　実施前後の状況がわかる写真
□　BELS評価書（ZEHマークの表示があるもの）の写し又はZEH若しくはZEH+であることを証する書類
□　住宅ラベリングシート
□　別紙４　完成見学会（実施報告書・実施計画書）	

□　新築又は既存住宅への太陽光発電設備の導入
補助の要件	□　蓄電池と接続し、発電した電気が設置される住宅で消費されるものであること。
□　太陽電池モジュールの合計出力が10kW未満の設備であること。
□　余剰型配線であること。
□　電力会社の電力系統に連系できること。
□　過去に秩父別町住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要綱（平成23年４月14日訓令第19号）に基づく補助金の交付を受けていないこと。	
補助金額
の算定	①最大出力	　　　　kW	※小数点以下第２位まで記載	
	②補助金単価	70,000円		
	③補助金額（①×②）	千円	※千円未満切捨て、上限300千円	
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

□　新築又は既存住宅への定置型蓄電池の導入
補助の要件	□　常時、太陽光発電と接続し、太陽光発電が発電する電力を充放電できるリチウムイオン蓄電池を使用したものであること。
□　蓄電容量が20kWh未満であるもの。
□　電力会社の電力系統に連系できること。	
補助金額の算定	①工事見積額	円		
	②補助対象外経費	円	※内訳を下に記載	
	③補助対象経費（①－②）	円	※20万円（税込）未満は補助対象外	
	④補助金額（③×1/3）	千円	※千円未満切捨て、上限300千円	
③補助対象外経費の内訳	・調査費や事務費等	円		
	・既設機器の撤去費用	円		
	・中古品の購入費用	円		
	・　　　　　　　　補助金	円		
	・	円		
	・	円		
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

別紙１－２　補助要件、補助金額等確認書（既存住宅向け）

□　既存住宅への性能向上リフォーム
補助の要件	□　省エネルギー性能や断熱性能の向上を伴う工事であること。
□　過去に同一の設備若しくは同等の機能を有する設備に係る補助金の交付を受けていないこと。	
補助金申請に係る工事種別	省エネ改修等	□　建物全体の断熱改修		
		□　開口部の省エネ改修		
		□　躯体の省エネ改修		
	高効率設備の導入	□　高断熱浴槽		
		□　電気ヒートポンプ	（エコキュート）	
		□　潜熱回収型ガス給湯機	（エコジョーズ）	
		□　潜熱回収型石油給湯機	（エコフィール）	
		□　ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機	（エコワン）	
		□　節湯水栓		
		□　燃料電池システム	（エネファーム）	
		□　コージェネレーション設備		
		□　空気清浄機能・換気機能付きエアコン		
		□　LED照明		
		□　節水型トイレ		
	その他	□　秩父別町と協議し、認められたもの	
補助金額の算定	①工事見積額	円		
	②補助対象外経費	円	※内訳を下に記載	
	③補助対象経費（①－②）	円	※20万円（税込）未満は補助対象外	
	④補助金額（③×1/3）	千円	※千円未満切捨て、上限500千円	
③補助対象外経費の内訳	・調査費や事務費等	円		
	・既設機器の撤去費用	円		
	・中古品の購入費用	円		
	・町住宅リフォーム補助金	円		
	・	円		
	・	円		
	・	円		
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　省エネ改修等にあっては、性能の向上が分かる資料等
□　高効率設備の導入にあっては、導入設備が要綱別表第２の対象となる工事の要件を満たすことを確認できるカタログ・仕様書等の写し	

□　新築又は既存住宅への太陽光発電設備の導入
補助の要件	□　蓄電池と接続し、発電した電気が設置される住宅で消費されるものであること。
□　太陽電池モジュールの合計出力が10kW未満の設備であること。
□　余剰型配線であること。
□　電力会社の電力系統に連系できること。
□　過去に秩父別町住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要綱（平成23年４月14日訓令第19号）に基づく補助金の交付を受けていないこと。	
補助金額
の算定	①最大出力	　　　　kW	※小数点以下第２位まで記載	
	②補助金単価	70,000円		
	③補助金額（①×②）	千円	※千円未満切捨て、上限300千円	
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

□　新築又は既存住宅への定置型蓄電池の導入
補助の要件	□　常時、太陽光発電と接続し、太陽光発電が発電する電力を充放電できるリチウムイオン蓄電池を使用したものであること。
□　蓄電容量が20kWh未満であるもの。
□　電力会社の電力系統に連系できること。	
補助金額の算定	①工事見積額	円		
	②補助対象外経費	円	※内訳を下に記載	
	③補助対象経費（①－②）	円	※20万円（税込）未満は補助対象外	
	④補助金額（③×1/3）	千円	※千円未満切捨て、上限300千円	
③補助対象外経費の内訳	・調査費や事務費等	円		
	・既設機器の撤去費用	円		
	・中古品の購入費用	円		
	・　　　　　　　　補助金	円		
	・	円		
	・	円		
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

別紙１－３　補助要件、補助金額等確認書（事業者向け）

□　事業所等への太陽光発電設備の導入
補助の要件	□　発電した電気が設置される事業所等で消費されるものであること。
□　余剰型配線であること。
□　電力会社の電力系統に連系できること。	
補助金額
の算定	①最大出力	kW	※小数点以下第２位まで記載	
	②補助金単価	50,000円		
	③補助金額（①×②）	千円	※千円未満切捨て、上限500千円	
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

□　事業所等への定置型蓄電池の導入
補助の要件	□　常時、太陽光発電と接続し、太陽光発電が発電する電力を充放電できる蓄電池を使用したものであること。
□　電力会社の電力系統に連系できること。	
補助金額の算定	①工事見積額	円		
	②補助対象外経費	円	※内訳を下に記載	
	③補助対象経費（①－②）	円	※20万円（税込）未満は補助対象外	
	④補助金額（③×1/3）	千円	※千円未満切捨て、上限500千円	
③補助対象外経費の内訳	・調査費や事務費等	円		
	・既設機器の撤去費用	円		
	・中古品の購入費用	円		
	・　　　　　　　　補助金	円		
	・	円		
	・	円		
添付書類	□　別紙５　性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入実施報告書
□　形状、規格及び構造等が確認できるカタログ・仕様書等の写し	

別紙２

誓約書

　　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

秩父別町ゼロカーボン推進事業補助金の交付を受けるにあたり、次の事項について誓約します。
また、必要に応じ、秩父別町が関係機関に照会することを承諾します。

補助対象者の別	□　個人	□　事業者	
要綱第４条の補助対象者の要件に該当する	□　（秩父別町民以外）事業完了後、速やかに秩父別町に居住すること。
□　自己が所有し居住することを目的とした住宅に係る事業であること。	□　町内において原則として１年以上引き続き同一の事業を経営していること。
□　自己が所有する事業所等に係る事業であること。	
	□　次のいずれにも該当しないこと。（個人の場合は同一世帯を構成する者を含む）
(１)　地方税等の公租公課を滞納している者
(２)　秩父別町暴力団排除条例に規定する暴力団員等又は暴力団関係事業者
(３)　同一年度内において本補助金を利用した者
(４)　その他町長が適当でないと認めた者	
要綱第５条の補助の条件に該当する	□　次のいずれにも該当すること。
(１)　令和６年４月１日以降に工事請負契約又は売買契約をしたものであること。
(２)　建築基準法その他関係法令に、明らかな法令違反がないこと。
(３)　秩父別町や北海道が補助対象建物や設備の普及促進を図ることを目的に、補助の対象となった住宅や設備等の写真及び工事内容を広報等に必要な範囲で利用することを許諾すること。	
その他	□　申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないこと。
□　補助金の対象の建設等は、要綱別表第１及び別表第２における要件をすべて満たし、その証拠書類を提出できること。
□　補助金の対象の設備等は、未使用品であること（中古品は対象外とする）。
□　補助金の交付を受けて取得した財産等については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図ること。
□　補助金の交付を受けて取得した財産等については、補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、又は担保に供しないこと（取得財産等の取得に要する費用を借り入れるために担保に供する場合、取得財産等の使用年数が耐用年数を経過した場合、あらかじめ町長の承認を得た場合を除く。）。
□　補助金の交付決定の取消しや補助金の返還の決定がされたときは、その決定に従い、既に交付された補助金の全部又は一部を返還すること。
□　補助金の交付を受けて取得した財産等を処分することによる収入があり、当該収入金額の全部又は一部に相当する納付金を町に納付することが決定がされたときは、その決定に従い納付金を納付すること。
□　町が補助金等に係る予算の執行の適正を期するため、聞き取りや現地調査等を行う場合は、当該調査等に協力すること。	

別紙３

町税納入状況等調査同意書

(元号)　　年　　月　　日

秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町ゼロカーボン推進事業補助金交付要綱に基づく補助金の交付を申請するにあたり、私及び同居の家族（同居を予定している者を含む。）の町税・使用料等の納入状況及び住民票の状況を調査することに同意します。

※下記の欄には記入しないでください
各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（保育料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（住民票）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄

別紙４

完成見学会（実施報告書・実施計画書）

申請者氏名		
住所		
開催日		
開催時の写真等	

	
その他	

	

※　実施計画書の場合は、予定する実施期間を開催日の欄に記載してください。
　　なお、完成見学会の開催後は、実施状況を速やかに町に報告してください。

別紙５

性能向上リフォーム・太陽光発電設備及び蓄電池の導入
実施報告書

申請者氏名		
住所		
事業内容	□性能向上リフォーム　　　□太陽光発電設備の導入　　　□蓄電池の導入	
工事写真	
着手前	完成	

		

改修工事等の内容	

	
その他	

	

※　性能向上リフォームにあっては、省エネルギー性能や断熱性能等の向上を確認するため、着手前、完成後のそれぞれの性能等が分かるように工事写真を添付し、工事内容を記載すること。
※　性能向上リフォームにおける高効率の導入及び太陽光発電設備及び蓄電池の導入にあっては、導入する設備の銘板が確認できる写真もを併せて添付すること。