別記様式第１号（第６条関係）

秩父別町エアコン設置費補助金交付申請書

　(元号)　　年　　月　　日

　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　秩父別町エアコン設置費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

住宅の種別	□　持ち家		
	□　町営住宅、町有住宅	→　□　秩父別町営住宅模様替・増築承認申請書提出済み	
	□　民間賃貸住宅	→　□　貸主同意済み	
		　　　　　貸主氏名	
		　　貸主連絡先	
契約日
(購入日)	年　　月　　日	工事
完了日	年　　月　　日	
補助上限額	□　町内に事務所又は事業所を有する事業者に対し、エアコン設置工事等の一切を発注している場合　10万円
□　上記以外の場合　5万円	
補助金額の算定	①エアコン等設置費用	円		
	②補助対象外経費			
	・中古品の購入・設置費用	円		
	・国や道の補助金等	円		
	・その他	円		
	③補助対象経費（①－②）	円		
	④補助金申請額（③×1/2）	円	※千円未満切捨て、
上限：10万円又は5万円	
添付書類	□　別紙１　誓約書
□　別紙２　町税納入状況等調査同意書
□　別紙３　設置状況写真
□　工事契約書又は売買契約書の写し、領収書の写し
□　明細書等の写し　※経費の内訳がわかるもの
□　申請者が所有者等から委任を受けた者である場合にあっては所有者等の委任状
□　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	銀行
信金
農協	本店
支店	口座番号		普通
当座	
			口座名義
(カタカナ)		
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