別記様式第１号（第４条関係）

秩父別町出会い応援補助金交付申請書

　(元号)　　年　　月　　日

　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　秩父別町出会い応援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１．申請額
	支払額	支払日	
イベント参加料	円	年　　月　　日	
結婚相談所入会金	円	年　　月　　日	
マッチングアプリ
利用料	円
（ 　年 　月～ 　年 　月分）	年　　月　　日	

２．振込先口座（本人名義）
金融機関名		支店		
口座名義（フリガナ）	（　　　　　　　　　　　　　　）	
口座種別	普通・当座	口座番号		

３．確認事項
　　以下の事項について、同意します。（※同意いただける場合は、☑をお願いします）

□	私及び同居家族に係る町税・使用料等の納入状況及び住民票の状況調査することに同意します

□	私は、秩父別町に住所を有し、結婚後も秩父別町に居住する意思があります

□	私及び同居家族は秩父別町暴力団排除条例（平成24年秩父別町条例第13号）に規定する暴力団員等又は暴力団関係事業者ではありません

４．添付書類
（１）本人確認のできる書類の写し
（２）出会い活動経費に係る領収書等
（３）申請者名義の振込口座が分かる書類の写し

各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（保育料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（住民票）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄