秩父別町企業版ふるさと納税寄附申出書

　　年　　月　　日

秩父別町長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
法人の名称
代表者（役職・氏名）　　　　　　　　　　　印

地域再生法第１３条の３に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対して、下記のとおり寄附を希望しますので、秩父別町企業版ふるさと納税実施要綱第３条の規定により申し出ます。

記

寄附対象事業　　　秩父別町創生推進事業
（　　　　事業のうち、　　　　事業）

寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

寄附の公表　　　企業名の公表（　可　・　不可　）
　　　　　　　　　寄附額の公表（　可　・　不可　）

○ 物品による寄附の場合は、以下のとおり本申出書に追記してください。
※　物品による寄附。物品の詳細は、次のとおり。
物品の品名：
数量：
使用用途：