別記第８号様式（第11条関係）
補助金等交付申請書
　(元号)　　　年　　月　　日
　秩父別町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話
　秩父別町移住定住促進要綱第11条の規定により、次のとおり補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。
　なお、関係法令及び交付要件等を満たし遵守するとともに、添付書類の記載事項は事実と相違なく、秩父別町移住定住促進要綱第14条の規定に基づき補助金等が取消された場合は返還に応じることを誓約します。
記
１　申請補助金
　□　秩父別町結婚祝金
　□　秩父別町住宅用地取得補助金
　□　秩父別町新築住宅取得補助金交付事業
□　秩父別町住宅リフォーム補助金
　□　秩父別町出産祝金
　□　秩父別町新婚世帯・子育て支援家賃助成事業
　□　秩父別町新婚世帯・子育て支援引越費用助成事業
　□　秩父別町町内就業者定住促進家賃助成事業
　※　申請する事業に☑チェックを入れて下さい。
２　補助金等交付申請額　　　　　　　　　　　円
秩父別町新婚世帯・子育て支援家賃助成事業・秩父別町町内就業者定住促進家賃助成事業においては、補助金等交付申請額に月額申請額を記載
３　添付書類
　（共通）
（１）　補助金等申請概要書（別紙）
（２）　本人及び同居の家族の住民票・戸籍簿状況調査兼町税・使用料等納入状況調査承諾書（別記第２号様式）
　　　　
（３）　その他町長が必要と認める書類
　　
４　補助金等振込先
銀　　行　　名	口座番号	口座名義	

（　　　　店）			

 

(別記第８号様式(別紙３)
補助金等申請概要書
□　秩父別町住宅リフォーム補助金交付事業	
対象住宅住所	
	
区分	□持ち家　　　□空き家	
工事費	円	予定工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	・請求書の写し（施工内容の詳細がわかるもの）
・支払金額の領収書等の写し
・現況写真（増築・改築場所が事業計画と対比できるもの）
・事業計画認定申請時の添付書類に変更がある場合はその書類	
同意・制約事項	・申請事項に虚偽があった場合は、補助金をすべて返還することに同意します。
・交付要件である「５年以上の定住」について以下に該当する場合、返還することに同意します。
〈３年未満での転出の場合）全額返還
〈３年以上５年未満での転出の場合〉半額返還
・事業の廃止や変更が伴う場合はその内容に同意します。
・上記の件につき、翌年度以降も同意します。

申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　印	

□　秩父別町出産祝金交付事業	
氏　　　名	生年月日	子供の氏名	
	
夫	
	　 年　 月　 日	性別		
妻	
	　 年　 月　 日	子供生年月日	　年　 月　 日	

※申請する事業に☑チェックを入れて下さい。

別記第２号様式（第７条、第11条関係）

住民票・戸籍簿状況調査兼町税・使用料等納入状況調査承諾書

(元号)　　年　　月　　日

秩　父　別　町　長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町移住定住促進要綱に基づく補助金の交付を申請するにあたり、私及び同居の家族（同居を予定している者を含む。）の住民票・戸籍簿の状況及び、町税・使用料等の納入状況を調査することを承諾いたします。

※下記の欄には記入しないでください
各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（保育料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（住民票）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
住民課（戸籍簿）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
教育委員会（給食費）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄