別記第１号様式（第７条関係）

事業計画認定申請書

　(元号)　　年　　月　　日　

　　秩父別町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町移住定住促進要綱第７条の規定により次の事業の事業計画の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、全ての認定要件を満たしていること、及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１　申請事業
　□　秩父別町住宅用地取得補助金交付事業
□　秩父別町新築住宅取得補助金交付事業
　□　秩父別町住宅リフォーム補助金交付事業
　※　対象事業に☑チェックを入れて下さい。
２　添付書類
　　（共通）
（１）　事業計画概要書（別紙）
（２）　町内に住所を有する者にあっては本人及び同居の家族の住民票・戸籍簿状況調査兼町税・使用料等納入状況調査承諾書（別記第２号様式）、その他の者にあっては、現に住所を有する市町村が発行する本人及び同居の家族の住民票謄本、市町村税納税証明書（すべて写し可）
（３）　現況写真
（４）　その他町長が必要と認める書類

　

別記第１号様式（別紙２）
		
□　秩父別町住宅リフォーム補助金交付事業	
対象住宅住所		
区分	□持ち家　　　□空き家	
工事費	円	予定工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
居住者氏名	（世帯主）
（　　）
（　　）	（　　）
（　　）
（　　）	（　　）
（　　）
（　　）	
	※　（　）内には世帯主との続柄を記入願います。	
事業別
添付書類	・見積書及び設計書（図面等施工内容の詳細がわかるもの）
・空き家の場合は売買契約書等の写し及び住宅の登記事項証明書の写し又は
固定資産税（土地・家屋）課税明細書等の写し
・確認申請が必要な場合はその写し
・国・道及び町が実施する別の補助事業を併用している場合は、その申請書及び交付決定書の写し	
転入日
または
転入予定日	　　　　　年　　　月　　　日
（申請者が事業計画認定申請日の１年以内に秩父別町に転入した場合は転入日を記載、本町に住民票がない場合は、転入予定日を記載すること。）	
誓約事項	・空き家購入について２親等以内からの取得ではないことを誓約します

申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　申請する事業に☑チェックを入れて下さい。

別記第２号様式（第７条、第11条関係）

住民票・戸籍簿状況調査兼町税・使用料等納入状況調査承諾書

(元号)　　年　　月　　日

秩　父　別　町　長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町移住定住促進要綱に基づく補助金の交付を申請するにあたり、私及び同居の家族（同居を予定している者を含む。）の住民票・戸籍簿の状況及び、町税・使用料等の納入状況を調査することを承諾いたします。

※下記の欄には記入しないでください
各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（保育料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（住民票）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
住民課（戸籍簿）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
教育委員会（給食費）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄