委　任　状

（代理人）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。
１．下記の建築物の解体除却に関する一切の件
２．秩父別町住宅等除却費補助金交付要綱に基づく下記の建築物の手続き及び補助金受領に関する一切の件

記
（建築物）
建築物の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建築物の種別及び棟数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　　年　　　月　　　日

　　委任者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号