（別記様式第５号）

秩父別町住宅等除却費補助金交付申請書

年　　月　　日

秩父別町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　電話　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け秩　　号により認定を受けた秩父別町住宅等除却費補助金について、次のとおり交付申請をします。
なお、秩父別町住宅等除却費補助金交付要件等を満たしており、同交付要綱及び関係法令を遵守することを誓約します。
	
助成対象経費	　　　　　円	
交付申請額	　　　　　円	
振込先	金融機関名
本店･支店名		預金
種別	普通・当座	
	フリガナ		口座
番号		
	名義人				
添　付　書　類	
１	請求書の写し	
２	領収書の写し、その他代金を支払ったことが証明できるもの	
３	工事写真（竣工後の写真）	
４	その他町長が必要と認める書類