（別記様式第４号）

秩父別町住宅等除却費補助金認定内容変更申出書
年　　月　　日　
　秩父別町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　電話　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け秩　　　号により認定を受けた内容について、次のとおり変更したいので申し出ます。	
変更の理由		
変 更 の 内 容	変　更　後		
	変　更　前		
備考　変更の内容が確認できる図面、書類等を添付してください。