（別記様式第２号）
同意書・誓約書

　　年　　月　　日
秩父別町長　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　印

秩父別町住宅除却費補助金の交付の申請を行うにあたり、秩父別町補助金等交付規則及び秩父別町住宅除却費補助金交付要綱（以下「要綱」という。）の規定を順守し、次に掲げる事項の全てに同意及び誓約します。

記
１　町がこの補助金の交付認定申請、交付申請、交付決定の取消し、返還等の審査のため、所有者等及びその所有者等と同一世帯に属する者に関し、以下の調査を行うこと。
調査項目：住民登録情報、戸籍情報、公租公課等の滞納の有無（道・町民税・法人町民税、固定資産税、国民健康保険料、後期高齢者医療保険料、介護保険料、保育料、上下水道料、町営住宅等家賃、給食費）

２　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員でないこと。また、その内容を確認するため、町が必要に応じて他の官公署に照会を行うこと。

３　補助金の交付決定の取消しや補助金の返還の決定がされたときは、その決定に従い、既に交付された補助金の全部又は一部を返還すること。

４　補助金を受けて行う除却工事は、所有者等の責任において行うものであり、当該工事の実施により所有者等又は第三者に生じた損害又は紛争等について、町に一切の責任を問わないこと。

５　除却工事に伴い必要となる手続きは、所有者等の責任において実施すること。
必要手続きの例：石綿（アスベスト）に係る事前調査結果等報告、建築工事に係る資材の再資源化に係る届出、家屋異動届、給水施設廃止届、排水処理施設使用廃止届、浄化槽使用廃止届

６　除却工事完了後の土地は、所有者等の責任において衛生的に管理すること。