（別記様式第１号）

秩父別町住宅等除却費補助金交付認定申請書

　　年　　月　　日
秩父別町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（所有者等）氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
秩父別町住宅等除却費補助金交付要綱第９条の規定により次のとおり補助金の交付認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
住宅等の所在地	秩父別町字　　　　　　　番地　　　	
住宅等の種別	一戸建て　・　長屋　・　併用住宅　・　共同住宅	
住宅等の
構造・面積	構造		
	面積		
施工者	所　　在　　地		
	事務所（事業所）の名称及び代表者氏名		
	担当者氏名	（電話番号　　　　　　　　　）	
施工予定日	着手	　　　年　　月　　日	完了	　　年　　月　　日	
見　積　額	　　　　　　　　　　　円（うち消費税　　　　　　円）	
補助金交付
申請予定額	　　　　　　　　　　　円
※除却工事に要する費用の額に１分の２を乗じて得た額（当該額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）と100万円とのうちいずれか低い額	
添付書類	1	位置図及び配置図（縮尺任意）	6	申請者の住民票、住民税の滞納がないことを証する書類（町内在住者除く）	
	2	工事見積書（第５条、第６条に規定する費用が確認できるもの）	7	登記事項証明書の写し（無登記の場合は、固定資産税課税明細書の写し、その他所有権を証明できるもの）	
	3	解体工事施工業者の建設業許可通知書の写し又は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第21条第１項の登録を証明するものの写し	8	申請者が所有者等から委任を受けた者である場合にあっては、それらの者の委任状	
	4	外観写真（２面以上）	9	その他町長が必要と認める書類	
	5	同意書・誓約書